L'une des principales incertitudes concernant la COVID-19, parmi tant d'autres, est l'immunité qu'un patient peut avoir après sa guérison. En d'autres termes, une personne qui s'est rétablie de la COVID-19 peut-elle retomber malade et infecter d'autres personnes à nouveau ?
Tant que nous n'aurons ni vaccin ni traitement antiviral totalement efficace, l'immunité spécifique acquise, c'est-à-dire l'immunité développée au fur et à mesure que l'organisme se bat puis se remet de la maladie, est l'une des variables clés au centre des quelques solutions dont nous disposons pour faire face à la pandémie. Parce que, comme nous l'avons vuNous ne pourrons pas utiliser la vaccination pour l'immunisation avant le meilleur hiver 2022, et compte tenu de l'incertitude concernant les traitements contre le SRAS-CoV-2, l'immunité spécifique acquise devient encore plus importante.
Cette immunité est également essentielle pour déterminer les stratégies de sortie vers l'isolement et le confinement. En effet, l'une des composantes de la stratégie de sortie qui peut être conçue est de permettre aux personnes qui ont développé une immunité acquise de retourner à la vie normale (par exemple Ran Balicer, "Coronavirus : Deux choses doivent se produire avant de lancer la stratégie de sortie“, Haaretz2 avril 2020).
Que savons-nous ou non, jusqu'à présent, de cette immunité ? Comment pouvons-nous gérer l'incertitude ? Enfin, qu'est-ce que cela implique pour une stratégie de sortie ? C'est ce que nous allons voir dans cet article.
Beaucoup de questions et peu de réponses, pourtant.
En résumé et de manière schématique, lorsqu'un agent pathogène tel que le CoV-2 du SRAS pénètre dans l'organisme, le système immunitaire développe une série de réactions pour lutter contre l'intrus et l'agresseur (pour une explication biologique et médicale claire et détaillée très intéressante, voir, par exemple, "Caractéristiques d'une réponse immunitaire", dans Recherche sur le système immunitaire(Institut national des allergies et des maladies infectieuses). La création d'anticorps est l'une de ces réponses. Les anticorps vont s'attaquer à l'intrus. Si le système immunitaire est victorieux contre le SRAS-CoV-2, le patient se rétablit. Son corps conserve les traces de la guerre qui a eu lieu. Le patient aura alors également une immunité acquise (par exemple Encyclopédie Britannica, “Système immunitaire“).
Cependant, comme le souligne Morgane Bomsel, virologue et immunologiste :
"La question est de savoir si elle va être protectrice ou non, et combien de temps elle va durer" (La question est de savoir si elle va être protectrice ou non, et combien de temps elle va durer) .
dans Camille Gaubert, Entretien avec Morgane Bomsel, "Covid-19 : l'immunisation pourrait, chez certains, ne pas protéger d'une deuxième infection“, Sciences et Avenir, 1er avril 2020)
L'immunité acquise protectrice après le rétablissement du COVID-19 ?
Il faut donc d'abord trouver les différentes composantes de l'immunité acquise dans l'organisme. Par exemple, les anticorps doivent être présents en quantité suffisante pour prévenir une nouvelle infection (Wu, IBId., Callow, K A et al., ibid.). De tels anticorps ont été détectés chez un patient présentant des symptômes légers à modérés "avant la guérison symptomatique". Ces changements immunologiques ont persisté pendant au moins 7 jours après la disparition complète des symptômes" (Thevarajan, I., Nguyen, T.H.O., Koutsakos, M. et al., “Ampleur des réponses immunitaires concomitantes avant le rétablissement du patient : un cas de COVID-19 non grave“, Nat Med; 2020).
Ensuite, Linlin Bao, et al, dans un article non encore revu par les pairs, a montré sur les macaques rhésus que ceux-ci ne pouvaient pas être réinfectés, "après que les symptômes aient été atténués et que l'anticorps spécifique ait été testé positivement", 5 jours après l'infection ("La réinfection n'a pas pu avoir lieu chez les macaques rhésus infectés par le SRAS-CoV-2“, bioRxiv14, mars 2020.
Le 27 mars 2020, le Centre Helmholtz pour la recherche sur les infections (HZI) en Allemagne annoncé le début d'une étude beaucoup plus vaste, sur 100.000 individus. Le sang des donneurs "sera régulièrement testé pour la recherche d'anticorps contre l'agent pathogène Covid-19. L'étude fournira une image plus précise de l'immunité et du développement de la pandémie". Le centre poursuit en soulignant qu'à la suite de cette étude, on peut imaginer de donner une sorte de certificat d'immunité aux personnes ayant développé une immunité, ce qui leur permettrait de reprendre une vie normale (Ibid.). Les tests devraient commencer en avril 2020 et les premiers résultats devraient être disponibles à la fin du même mois (Veronika Hackenbroch, "Une grande étude sur les anticorps pour déterminer l'immunité des Allemands à Covid-19“, der Spiegel27 mars 2020). Les améliorations de la procédure de test - et donc de la fiabilité de l'étude - devraient avoir lieu entre fin mai 2020 et fin juin 2020 (Ibid,).
Ainsi, il semblerait, d'après ce que nous savons maintenant, que nous obtenons effectivement une immunité acquise protectrice. La plus grande prudence reste cependant de mise dans l'attente des résultats d'autres études, comme l'étude allemande.
En outre, nous devons également tenir compte de la possibilité que, pour certains individus, une réponse immunitaire différente se développe. Dans deux autres coronavirus, le SRAS et le MERS, pour certaines personnes, les anticorps ont facilité l'infection plutôt que de la prévenir Camille Gaubert, Entretien avec Morgane Bomsel, "Covid-19 : l'immunisation pourrait, chez certains, ne pas protéger d'une deuxième infection“, Sciences et Avenir, 1er avril 2020). Des résultats favorables pour les expériences in vitro a donné des résultats opposés et négatifs in vivo des expériences (ibid.). Si tel était le cas pour le CoV-2-SARS, cependant, les éventuels effets négatifs des anticorps pourraient alors être bloqués par un traitement adéquat (ibid.). Cependant, cela représenterait à nouveau un effort pharmaceutique supplémentaire.
L'existence éventuelle de ces individus qui seraient alors plus fragiles après l'infection doit être approfondie et ensuite vérifiée avant que des mesures générales ne soient appliquées à la population.
Durée de l'immunité acquise protectrice
Cependant, les anticorps restent dans l'organisme pendant un certain temps (par exemple, des entretiens avec des virologistes et des immunologistes dans Katherine J. Wu, "Ce que les scientifiques savent sur l'immunité au nouveau coronavirus“, Magazine SmithsonianCallow, K A et al. "The time course of the immune response to experimental coronavirus infection of man", 30 mars 2020. Epidémiologie et infection vol. 105,2 1990 ; Gaubert, Ibid.).
Mais combien de temps cela va-t-il durer ? C'est la première inconnue à laquelle nous sommes confrontés. Les anticorps diminuent généralement avec le temps puis disparaissent (Wu, ibid.). Ainsi, combien de temps conservons-nous ces anticorps ? Pendant combien de temps l'immunité acquise sera-t-elle protectrice ?
Ensuite, une autre question connexe concerne la mémoire immunitaire : les anticorps seront-ils capables de se souvenir suffisamment bien de l'agresseur pour générer la réponse adéquate (Wu, Ibid.) ?
Ainsi, pour résumer, la question clé pour notre objectif est la suivante : pendant combien de temps l'immunité acquise sera-t-elle protectrice ?
Actuellement, bien que nous ne le sachions pas avec certitude, la plupart des scientifiques semblent considérer comme hypothèse probable que, en général, les patients qui ont récupéré du COVID-19 seront suffisamment immunisés, pendant un certain temps.
La durée possible de l'immunité acquise naturellement considérée varie.
En effet, notre connaissance du SRAS-CoV-2 est extrêmement récente. Elle a débuté avec des données enregistrées principalement en janvier 2020. Ainsi, au début du mois d'avril 2020, nous ne pouvons pas connaître avec certitude la durée possible de l'immunité au-delà de 2 à 3 mois. C'est une raison supplémentaire pour laquelle il est si important de suivre ce qui se passe en Chine, où les premiers patients se sont rétablis.
Différentes hypothèses sont envisagées.
Si le CoV-2 du SRAS est similaire au coronavirus responsable du rhume, certains scientifiques affirment que l'immunité pourrait durer des "années" (entretien avec Angela Rasmussen, virologue à l'université de Columbia, Brian Resnick, "Les 9 questions les plus importantes restées sans réponse concernant Covid-19“, Vox20 mars 2020). Cependant, d'autres résultats, obtenus avec le coronavirus 229E, montrent un tableau plus complexe, car certains individus pourraient aussi, à titre expérimental, être réinfectés un an plus tard (Callow, K A et al. "L'évolution dans le temps de la réponse immunitaire à l'infection expérimentale de l'homme par un coronavirus”, Epidémiologie et infection, vol. 105,2, 1990).
Si le coronavirus se comporte comme la grippe saisonnière, hypothèse utilisée par l'équipe de réponse COVID-19 de l'Imperial College, alors la réinfection est considérée comme "hautement improbable dans la même saison ou la saison suivante" (Impact des interventions non pharmaceutiques (NPI) pour réduire la mortalité COVID19 et la demande de soins de santé16 mars 2020, p. 4). Cependant, la grippe saisonnière n'est pas un coronavirus.
Autres incertitudes
L'état et l'âge du patient, ainsi que la génétique, peuvent également avoir un impact sur la réponse du système immunitaire (Wu, Ibid.).
Enfin, des mutations peuvent se produire lorsque le virus se reproduit, entraînant de nouvelles souches que l'organisme ne peut pas reconnaître, comme c'est le cas pour la grippe saisonnière (Wu, Ibid.). Ceci est cependant moins probable pour les coronavirus que pour les virus de la grippe (Ibid.). Mais les coronavirus peuvent aussi "échanger des segments de leur code génétique entre eux", ce qui leur permet de tromper le système immunitaire. (Ibid.). Dans ce cas, l'immunité acquise serait inutile. Notez que cela serait également vrai pour un vaccin.
Les virologistes et les immunologistes ont probablement d'autres questions beaucoup plus spécifiques auxquelles ils doivent trouver des réponses.
Ainsi, avec une telle nouvelle maladie, nous sommes toujours confrontés à de nombreuses incertitudes. Comment pouvons-nous les gérer ?
Impacts sur l'architecture des scénarios
Là encore, les scénarios sont un outil crucial pour gérer ces incertitudes.
Notre structure de scénario est actuellement la suivante. Le principal scénario que nous considérons comme le plus probable est que nous devrons attendre l'hiver 2022 pour obtenir un vaccin (au mieux) (voir Hélène Lavoix, La pandémie de COVID-19 - Survivre et se reconstruire, The Red Team Analysis Society24 mars 2020, dernière mise à jour le 3 avril 2020). Ensuite, il faut tenir compte de la possibilité de voir apparaître des traitements ayant un impact sur la maladie (voir Hélène Lavoix, Covid-19 - Scénarios - Donner du sens au traitement antiviral, The Red Team Analysis Society30 mars 2020).
Maintenant, idéalement, nous aurions besoin d'une autre couche épidémiologique de modèles et de scénarios qui varient pour inclure diverses possibilités pour la réponse immunitaire acquise. Nous construirons la couche suivante de nos scénarios à partir de ceux-ci.
En attendant que des modèles épidémiologiques aussi détaillés soient disponibles, si jamais ils le sont, nous devons traiter la variable "immunité" aussi correctement que possible, au moyen de différents sous-scénarios utiles à notre objectif. La meilleure façon de procéder à ce stade est d'envisager un premier lot de sous-scénarios dans lesquels une immunité pleinement protectrice est développée lors du rétablissement et de faire varier cette immunité en fonction du temps.
Considérant que le modèle épidémiologique détaillé que de nombreux gouvernements utilisent est le modèle l'équipe d'intervention COVID-19 de l'Imperial College a mis au point (Ibid.), il est intéressant pour notre propos d'examiner un scénario moins optimiste que l'immunité "même saison et suivante" qu'ils ont utilisée, par exemple moins d'un an, un scénario qui est celui de l'Imperial College et un autre plus optimiste, par exemple une immunité qui dure d'un an et demi à deux ans.
Cela dit, le modèle du Collège impérial montre que la "suppression temporaire" (avec éloignement social de toute la population, isolement des cas, mise en quarantaine des ménages et fermeture des écoles et des universités) est la seule façon de ne pas submerger le système de santé et d'éviter des décès massifs. Il montre également que si cette suppression est réussie, seul un petit nombre d'individus développera une immunité. Par conséquent, pour une approche collective nécessairement axée sur la santé, les décès et ne submergeant pas le système de santé, les variations de l'immunité acquise, parce qu'elles jouent sur un petit nombre, peuvent ne pas être une variable clé.
Les choses sont cependant plus difficiles pour le deuxième objectif que toutes les politiques doivent remplir, à savoir assurer la sécurité fondamentale dont une société a besoin pour survivre et ne pas s'effondrer (voir La pandémie de COVID-19 - Survivre et se reconstruireet résumé des conclusions précédentes dans Covid-19 - Scénarios - Donner du sens au traitement antiviral). En effet, les fonctions essentielles doivent être maintenues et, autant que possible, une nouvelle économie doit commencer à émerger. Pour rappel, le premier objectif est de réduire autant que possible les décès dus à la maladie (voir le résumé des résultats précédents, ibid.).
D'où la nécessité d'élaborer des sous-scénarios qui tiennent compte de l'immunité acquise et de sa durée.
Enfin, pour être sûr de couvrir tout l'éventail des futurs possibles, nous pourrions créer un scénario d'"immunité complexe" qui couvrirait en fait tous les autres cas. Ce scénario inclurait, par exemple, une situation où l'immunité acquise varie tellement en fonction de divers critères qu'il devient difficile, rapidement, de créer une compréhension et donc des politiques adéquates. Il pourrait également être utilisé si nos connaissances sont si incertaines et si les risques encourus sont si élevés qu'aucune politique ne peut être élaborée facilement. Avec le temps, ou en fonction des décideurs pour lesquels les scénarios réalisables sont créés, ce "scénario groupé" devrait être développé de manière adéquate.
Ce "scénario complexe" serait le moins favorable.
Immunité et stratégie de sortie
Nous devons d'abord souligner que les théories et les modèles créés pour gérer la sortie de la période de "suppression/isolement" doivent tenir compte de l'incertitude de l'immunité.
Ainsi, compte tenu du coût élevé en vies et en souffrances, ainsi que des impacts dans tous les domaines, nous devons envisager tous les scénarios. Nous ne pouvons pas envisager uniquement le scénario le plus probable et le plus préférable. En fait, nous devons soit nous assurer que les politiques seront correctes d'un scénario à l'autre, soit qu'elles sont suffisamment souples pour passer en temps voulu d'un scénario à l'autre. Dans ce cas, cela exige une surveillance et un avertissement précis qui permettront d'orienter les politiques, là encore en temps utile. Cette flexibilité devrait également permettre d'intégrer pleinement les nouvelles connaissances et les nouveaux résultats sur la durée et la protection de l'immunité acquise, au fur et à mesure qu'ils sont connus.
Les politiques doivent également être correctes tant au niveau individuel que collectif, compte tenu des enjeux élevés en termes de légitimité des autorités politiques. Par exemple, les politiques devraient essayer d'envisager la possibilité de variations individuelles en termes d'immunité acquise.
En termes de stratégie de sortie, par exemple, l'hypothèse actuelle, compte tenu des premiers résultats (voir ci-dessus), est que les personnes qui étaient positives au COVID-19 et se sont rétablies, ont maintenant une immunité protectrice contre le SRAS-CoV-2. Cependant, il ne semble pas que la durée de l'immunité soit, jusqu'à présent, prise en compte.
Le défi devient donc, en termes de gestion de la pandémie et de sortie de la phase d'isolation/suppression pour identifier qui a des anticorps. Si nous voulions également nous assurer que la durée de l'immunité est prise en compte, nous devrions alors nous assurer qu'un éventuel affaiblissement de l'immunité peut être identifié.
La réponse à ce besoin se trouvera dans les tests sérologiques, qui sont actuellement développés dans le monde entier (Chad Terhune, Allison Martell, Julie Steenhuysen, "Les entreprises américaines et les laboratoires s'empressent de produire des tests sanguins pour l'immunité aux coronavirus“, Reuters25 mars 2020 ; Gretchen Vogel, "De nouveaux tests sanguins pour les anticorps pourraient montrer l'ampleur réelle de la pandémie de coronavirus“, Science19 mars 2020 ; Hugo Jalinière, "Les tests de sérologie, clé du déconfinement“, Sciences et Avenir30 mars 2020 ; Lauren Chadwick, "Coronavirus : Les tests d'anticorps "seront cruciaux" pour déterminer quand lever le verrouillage“, Euronews6 avril 2020 ; pour une liste de tests développés commercialement toutes catégories, pas seulement sérologiques, voir Trouver, Centre de ressources sur le diagnostic Covid-19).
En supposant que les tests soient fiables, on retrouve néanmoins le problème bien connu des quantités. Il est très probable que la "guerre des masques" en cours sera à nouveau reproduite, cette fois-ci, avec des tests. Les masques ainsi que les tests sérologiques deviennent des enjeux cruciaux pour répondre aux deux objectifs des sociétés confrontées à la pandémie de COVID-19. Celles qui seront capables de développer et de sécuriser pour leurs populations autant et autant d'outils nécessaires - y compris des stratégies intelligentes - pour à la fois survivre et assurer les bases de la sécurité, survivront le mieux. En outre, ils seront probablement aussi plus précoces et mieux à même d'interagir à nouveau entre eux.
Pour tenir compte de la durée de l'immunité, si les tests mis au point ne peuvent pas détecter suffisamment tôt un affaiblissement de l'immunité, il peut être nécessaire de tester plusieurs fois les sujets. Cependant, le problème de la quantité de tests - et de leur mise en œuvre - s'aggrave ici. Il est donc probable qu'il faille continuer à faire des gestes impératifs de protection et généraliser les masques faciaux pour compenser l'insuffisance des tests sérologiques.
Avec les prochains articles, nous continuerons à explorer les facteurs clés pour construire l'architecture générale de nos scénarios.
Quelques références et bibliographie détaillées
Callow, K A et al.L'évolution dans le temps de la réponse immunitaire à l'infection expérimentale de l'homme par un coronavirus.” Epidémiologie et infection vol. 105,2 (1990) : 435-46. doi:10.1017/s0950268800048019
Linlin Bao, Wei Deng, Hong Gao, Chong Xiao, Jiayi Liu, Jing Xue, Qi Lv, Jiangning Liu, Pin Yu, Yanfeng Xu, Feifei Qi, Yajin Qu, Fengdi Li, Zhiguang Xiang, Haisheng Yu, Shuran Gong, Mingya Liu, Guanpeng Wang, Shunyi Wang, Zhiqi Song, Wenjie Zhao, Yunlin Han, Linna Zhao, Xing Liu, Qiang Wei, Chuan Qin, "La réinfection n'a pas pu avoir lieu chez les macaques rhésus infectés par le SRAS-CoV-2“, bioRxiv14, mars 2020, 2020.03.13.990226 ; doi : https://doi.org/10.1101/2020.03.13.990226
Thevarajan, I., Nguyen, T.H.O., Koutsakos, M. et al. Ampleur des réponses immunitaires concomitantes avant le rétablissement du patient : un cas de COVID-19 non grave. Nat Med (2020).https://doi.org/10.1038/s41591-020-0819-2
Shi, Y., Wang, Y., Shao, C. et al. L'infection par COVID-19 : les perspectives sur les réponses immunitaires. Différence de mort cellulaire (2020). https://doi.org/10.1038/s41418-020-0530-3
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