Cet article, à l'aide de connaissances scientifiques, examine la dynamique de la contagion du COVID-19 pour identifier les mesures idéales à prendre pour arrêter la contagion. Ces mesures idéales, par rapport aux politiques réelles, permettront donc d'évaluer le potentiel d'une deuxième vague.

Notre objectif, pour cette série, est de trouver des moyens d'améliorer la façon dont nous prévoyons si, où et quand une deuxième vague ou des vagues récurrentes pourraient frapper, et à quel point elles pourraient être mortelles. Nous supposons que le virus ne mute pas et ne disparaît pas. Ici, nous cherchons un moyen d'évaluer les mesures et politiques que les pays et les acteurs non étatiques prennent contre le COVID-19 pour estimer s'ils atténuent ou non les risques de contagion et donc d'une deuxième vague.

En d'autres termes, ce que nous essayons de découvrir, c'est à quel point les mesures mises en œuvre sont adéquates pour contrôler la contagion. Ce contrôle est crucial si nous ne voulons pas revoir les infections et que les cas graves augmentent de façon exponentielle et incontrôlable. Cela signifierait une deuxième vague avec un retour au verrouillage.

Pour atteindre notre objectif, nous devons comprendre comment la COVID-19 se propage, d'où les différentes dynamiques de contagion à l'œuvre. Ainsi, nous retraçons la manière dont la contagion se produit, au niveau individuel, dans le cas de la pandémie COVID-19. Pour ce faire, nous utilisons et synthétisons les connaissances accumulées par les scientifiques depuis le début de la pandémie à ce jour. En conséquence, nous obtenons une référence idéale par rapport à laquelle les mesures et les politiques peuvent être évaluées. D'un point de vue politique, nous obtenons ainsi également des indicateurs permettant un meilleur suivi de la situation sur le terrain et un pilotage des politiques.

Nous évaluons ainsi l'efficacité de notre réseau. Idéalement, nous devrions également être en mesure de déterminer le nombre de cas pouvant passer à travers notre filet. Plus les cas non détectés restants sont nombreux, plus la probabilité de voir une nouvelle vague terrible est élevée, plus la vague peut se rapprocher dans le temps et plus la vague est intense et dangereuse.

Tout d'abord, nous examinons la dynamique de l'infection par transmission et par incubation. Cela nous donne des éléments cruciaux notamment liés aux mesures de protection individuelle et aux quarantaines pour les individus qui semblent ne pas avoir le COVID-19. Deuxièmement, nous identifions les cas possibles de contagion, en nous concentrant principalement sur la contagion se déroulant en dehors de l'hôpital. En d'autres termes, nous examinons la contagion qui est plus difficile à identifier et à contrôler car elle n'est pas facilement observable et entre en collision avec la vie quotidienne. Nous abordons donc la contagion pré-symptomatique, la contagion asymptomatique, la contagion pour la maladie COVID-19 légère et la contagion post-récupération. Enfin, synthétisant les connaissances recueillies, nous résumons les mesures idéales qui pourraient être prises dans un tableau pour faciliter l'évaluation (accès direct à sommaire). Nous donnons un exemple plus détaillé de ce que devrait être la durée idéale de quarantaine pour les déplacements et des risques encourus.

Infection, transmission et incubation

Pour être infecté, une personne doit recevoir une dose minimale de virus. Une fois que cette dose atteindra "nos voies respiratoires, une ou deux cellules seront infectées et seront reprogrammées pour produire de nombreux nouveaux virus dans" un certain laps de temps (Dr Michael Skinner,Expert reaction to questions about COVID-19 and viral load“, ScienceMediaCentre, 26 mars 2020). Les nouveaux virus infectent à leur tour d'autres cellules qui produisent de nouveaux virus, etc. En ce qui concerne le COVID-19, nous ne connaissons pas encore cette dose infectieuse minimale..

Ensuite, la quantité de virus produite par une personne infectée est la charge virale (Prof Jonathan Ball, Ibid.). Notez que nous ne savons pas s'il existe, pour la COVID-19, un lien entre une charge virale élevée et la gravité de la maladie (Marta Gaglia et Seema Lakdawala, “What we do and do not know about COVID-19’s infectious dose and viral load“, The Conversation, 14 april 2020).

Maintenant, deux choses se produisent, qui ne se produisent pas toujours de manière synchrone, mais qui sont souvent considérées ensemble: infecter d'autres personnes et développer des symptômes et tomber malade. Ici, nous nous concentrons principalement sur l'aspect contagion du COVID-19, en accordant autant d'attention que possible à ce qui se passe en dehors des hôpitaux.

Excrétion virale, propagation de la maladie et de la contagion

Maintenant, la personne infectée expulsera également une partie du virus qui s'est répliqué dans son corps dans l'environnement par divers moyens. C'est l'excrétion virale.

Une fois qu'une autre personne absorbe une partie de cette excrétion virale et dès que la dose infectieuse minimale est atteinte, la deuxième personne est infectée et le processus se poursuit. La contagion a eu lieu.

Erin Bromage, professeur agrégé de biologie, décrit comment ce processus peut avoir lieu dans un article très facile à lire («Les risques - Connaissez-les - Évitez-les (The Risks – Know Them – Avoid Them)», 6 mai 2020). Il souligne que la contamination peut se produire d'un coup, ou par absorption de nombreuses petites doses de virus. Néanmoins, dans ce cas, nous ne connaissons pas le processus exact par lequel chaque dose de virus reste dans l'organisme et pendant combien de temps, si une petite dose reçue pourrait devenir inactive ou être expulsée par exemple.

Nous savons que le virus se transmet par des gouttelettes respiratoires ainsi que par contact avec des matériaux infectés. Toutefois, des études américaines récentes ont montré que le virus pourrait également être aéroporté, ce dont d'autres scientifiques débattent encore (par exemple Tanya Lewis, "Comment le coronavirus se propage dans l'air : Ce que nous savons jusqu'à présent“, Le Scientific American12 mai 2020). Lewis explique que la différence entre la contagion aérienne et la contagion par les gouttelettes respiratoires est mince, et dépend en fait de la taille des gouttelettes (Ibid,). La contagion aérienne "se réfère à la transmission d'un agent pathogène par des aérosols - des gouttelettes respiratoires qui peuvent rester en suspension dans l'air (connues sous le nom de noyaux de gouttelettes) - par opposition à des gouttelettes plus grosses qui tombent sur le sol à quelques mètres près" (Ibid.).

En conséquence, la ventilation devient un facteur important qui doit être considéré comme favorisant la contagion ou, au contraire, rendant l'infection plus difficile (Ibid., Bromage, Ibid.). Elle peut soit aider à éliminer le virus présent dans l'air et sur les surfaces, soit, au contraire, déplacer les éléments viraux infectieux ailleurs, où les personnes peuvent être infectées... alors qu'elles pensaient respecter la distance sociale. Le brome, par exemple, explique que l'infection peut avoir lieu dans une pièce vide qui a été infectée auparavant. Il souligne également les dangers de la climatisation qui peut propager le virus dans l'espace.

Ainsi, Bromage souligne que l'équation fondamentale est "Infection réussie = exposition au virus x temps", et que cette équation est fortement influencée par la ventilation, c'est-à-dire le volume et le flux d'air (Ibid.).

Incubation

Habituellement, une fois infecté, à un moment donné, des symptômes peuvent apparaître. Par conséquent, les personnes malades et présentant des symptômes peuvent se retirer de la société, ce qui diminue le risque de transmission de la maladie. Cela est d'autant plus vrai si les symptômes sont suffisamment forts pour rendre la personne infectée inapte. En attendant, le patient a également besoin de soins.

Le délai entre la contamination et l'apparition des symptômes est appelé la période d'incubation. À ce jour, une étude portant sur 181 cas, estime que "moins de 2,5% des personnes infectées présenteront des symptômes dans les 2,2 jours (IC, 1,8 à 2,9 jours)", et 50% des personnes auront développé des symptômes entre 4,5 et 5,8 jours après la contamination (Stephen A. Lauer, MS, PhD et al., "La période d'incubation de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) à partir des cas confirmés publiquement déclarés : Estimation et application“, Annales de la médecine interne5 mai 2020). 97,5% des personnes qui développent des symptômes le feront dans les 11,5 jours (IC, 8,2 à 15,6 jours) suivant l'infection (Ibid.). Toutefois, "ces estimations impliquent que, selon des hypothèses prudentes, 101 cas sur 10 000 (99e percentile, 482) développeront des symptômes après 14 jours de surveillance active ou de quarantaine".

Auparavant, Zhong et al. avaient estimé la plus longue période d'incubation à 24 jours (Caractéristiques cliniques de la nouvelle infection à coronavirus de 2019 en Chine6 février 2020, medRxiv). Entre-temps, les autorités chinoises avaient signalé un cas dont la période d'incubation était plus longue, soit 27 jours (Angela Betsaida B. Laguipo, "La période d'incubation du coronavirus pourrait être de 27 jours, plus longue qu'on ne le pensait auparavant“, Actualités médicales24 février 2020).

Cela semble correspondre à un fait peu remarqué : en avril, la Chine a porté la durée de sa quarantaine à Heilongjang de 14 à 28 jours (Reuters, “La Chine ordonne une quarantaine de 28 jours après l'augmentation des cas importés"(12 avril 2020). Le système de quarantaine et sa durée sont cependant complexes et variés en Chine, et toutes les villes ou régions d'arrivée n'utilisent pas une durée de 28 jours (voir Chambre européenne, Politiques de voyage à destination et en provenance des villes en Chine15 mai 2020).

Pourtant, une maladie ne se développe pas toujours de manière aussi facilement observable. Nous avons d'autres cas, qui favorisent la contagion, comme c'est le cas avec le COVID-19.

Le COVID-19 et la contagion

Contagion pré-symptomatique

Si une personne est infectée et contagieuse avant de devenir symptomatique, le virus peut alors se propager davantage. En effet, comme les gens ne se sont pas sentis mal et, une fois la nouvelle maladie identifiée, détectée comme infectée, ils continuent leur vie. Pendant ce temps, ils contaminent d'autres personnes et des matériaux.

C'est le cas avec le SRAS-CoV-2. He et al. ont constaté que 44% de cas secondaires, malgré les diverses mesures énergiques prises pour réprimer la pandémie, étaient infectés par des patients pré-symptomatiques ("Dynamique temporelle dans l'excrétion virale et la transmissibilité de COVID-1915 avril 2020). Ils ont "déduit que l'infectiosité commençait 2,3 jours (95% CI, 0,8-3,0 jours) avant l'apparition des symptômes et atteignait son maximum 0,7 jours (95% CI, -0,2-2,0 jours) avant l'apparition des symptômes". En conséquence, ils recommandent que "la définition des contacts couvre 2 à 3 jours avant l'apparition des symptômes du cas index".

Une autre étude plus récente, réalisée en Inde, qui a pris en compte 1 251 personnes dans la littérature, a évalué que 68,4% d'infections résultaient d'individus pré-symptomatiques (Meher K Prakash, "L'estimation quantitative de l'infectiosité de COVID-19 en corrélation avec l'excrétion virale et la cultivabilité suggère des transmissions présymptomatiques de 68%", medRxiv 2020.05.07.20094789).

Mais ici, comme les patients sont contagieux avant l'apparition des symptômes, le problème est que les scientifiques et les personnes qui luttent contre la pandémie doivent travailler à reculons. Ils travaillent dès l'apparition des symptômes, qui sont les premières preuves facilement observables de la maladie. Mais, une fois que la maladie a commencé, nous avons déjà jusqu'à trois jours de retard sur le virus, si l'on considère qu'il et al. avec l'intervalle de confiance le plus long, pour être sûr.

Ainsi, pendant ces trois jours, le virus a eu le temps de se propager dans la population. Cela explique l'importance des tests et de la recherche de cas de contact, comme moyen clé de lutte contre une pandémie. Les tests et la recherche des contacts constituent également une tentative de passer du travail en arrière au travail en avant, tout en anticipant et en ne réagissant plus au virus.

Contagion pré-symptomatique combinée à une incubation précoce

De plus, combinons la contagion présymptomatique avec les connaissances sur l'infection et l'incubation. Nous pouvons estimer que si "moins de 2,5%" présentent des symptômes dans les 2,2 jours", sachant que l'infectiosité commence 2,3 jours avant l'apparition des symptômes, alors "moins de 2,5%" des personnes infectées seront infectieuses quasi immédiatement, probablement en quelques heures. Par conséquent, elles auront également le temps d'infecter d'autres personnes extrêmement rapidement. Les recherches visant à déterminer ce phénomène précis devront confirmer ou infirmer ces résultats.

Néanmoins, dans l'attente de nouvelles recherches, la sécurité et la précaution exigent que ces cas et les estimations correspondantes soient intégrés dans un cadre d'action. La quasi-instantanéité du phénomène signifie que, pour jusqu'à 2,5% de personnes infectées, la contagion est presque certaine, quels que soient les tests et la recherche des contacts effectués.

En effet, pour empêcher ces personnes d'infecter d'autres personnes, il faudrait savoir qu'elles sont infectées au moment même où elles le sont et pouvoir les isoler immédiatement. Il faudrait pour cela créer un dispositif capable de tester les individus de manière permanente, sans effets secondaires ni douleur et sans erreur. En outre, ce dispositif devrait pouvoir alerter les personnes infectées. En recevant le signal, ces personnes infectées pourraient se comporter de telle manière qu'elles ne risquent pas d'infecter d'autres personnes. Cependant, compte tenu de la réticence possible ou plutôt probable d'une fraction de la population à se conformer aux besoins d'isolement, des tendances à l'incivilité et plus rarement même à la malveillance, il est probable que le dispositif devrait également avertir les autorités. Dans l'hypothèse où un tel dispositif existerait, un débat éthique est probable.

Dans tous les cas, une fois l'infection détectée, l'isolement devrait être mis en œuvre immédiatement - l'isolement le plus facile et le moins contraignant étant bien sûr les masques vraiment efficaces.

En attendant un tel dispositif, la seule façon d'arrêter ce type spécifique de contagion, et en attendant que ces 2.5% puissent être mieux caractérisés, est de diminuer, voire d'arrêter la quantité de virus que chaque individu peut répandre dans l'environnement, d'une part, et de renforcer au maximum la protection d'une autre personne contre l'absorption du virus. Cela signifie des masques faciaux efficaces et une hygiène rigoureuse pour arrêter la contamination par les surfaces et les matériaux (pour une revue récente des études sur l'efficacité des masques faciaux, voir, Chu et al.Distances physiques, masques faciaux et protection des yeux pour prévenir la transmission de personne à personne du SRAS-CoV-2 et COVID-19 : une revue systématique et une méta-analyse“, The Lancet1er juin 2020).

Contagion asymptomatique

Nous avons vu que les symptômes, qui signifient que les gens ne se sentent pas bien, sont un moyen naturel de ralentir et de réduire la contagion. En effet, les gens arrêtent leur activité habituelle parce qu'ils ne se sentent pas bien. Cependant, d'autres possibilités existent.

Si les gens sont malades et contagieux, sans jamais développer de symptômes - ils sont asymptomatiques - alors le virus peut se propager davantage. En effet, ces personnes ignorent totalement qu'elles sont malades, et comment pourraient-elles le savoir ? Elles poursuivront donc leurs activités habituelles, tout en infectant d'autres personnes.

En outre, de nombreux systèmes de détection (au moins jusqu'à la COVID-19) ont été mis en place pour identifier les symptômes. Ainsi, même lorsqu'une nouvelle épidémie est détectée, les personnes asymptomatiques ne seront pas arrêtées par les différentes mesures prises pour arrêter la contamination (Monica Gandhi, M.D., M.P.H.et al. "La transmission asymptomatique, le talon d'Achille des stratégies actuelles de contrôle de Covid-19“, The New England Journal of Medicine24 avril 2020). Ainsi, la contagion peut se propager même si l'on pense être protégé par différents systèmes.

Les patients atteints de COVID-19 peuvent être asymptomatiques et contagieux

C'est ce qui s'est passé avec le COVID-19.

Nous savons maintenant, grâce à différentes études menées dans différents pays, que les patients asymptomatiques sont contagieux (Monica Gandhi, M.D., M.P.H.et al., ibid ; Zhou R, et al., "Dynamique virale chez les patients asymptomatiques atteints de COVID-19“, Journal international des maladies infectieuses7 mai 2020).

Nous en avons eu les premières indications avec le cas du premier cluster allemand (24 janvier 2020, lettre d'alerte du 30 janvier 2020 dans le NEJM), même si à l'époque l'OMS a refusé de reconnaître la possibilité d'une contagion asymptomatique (voir Rothe et al. 2020 "Transmission de l'infection à 2019-nCoV à partir d'un contact asymptomatique en Allemagne“, NEJMHélène Lavoix, Le mystère du nouveau coronavirus COVID-19 - Vérification des faits, The Red Team Analysis Society5 février 2020).

L'OMS, a mentionné les cas asymptomatiques dans son rapport de situation - 46 le 6 mars 2020. Dans son orientation provisoire du 27 mai 2020 "Gestion clinique de COVID-19"Elle reconnaît le potentiel de contagion des patients asymptomatiques (voir p. 11, 40).

Combien de patients pourraient être asymptomatiques ?

Nous ne sommes toujours pas sûrs du nombre de patients COVID-19 qui pourraient être asymptomatiques. Les résultats sont très variables.

Selon les premières estimations, en mélangeant les patients asymptomatiques et les patients paucisymptomatiques, entre 30% et 60% des patients infectés par COVID-19 seront dans ces cas (Institut Pasteur(mise à jour 27 mai 2020).

Dans une étude portant sur 78 patients atteints de COVID-19 "à partir de 26 cas d'exposition au marché des fruits de mer du Hunan ou de contact étroit avec d'autres patients atteints de COVID-19", Yang et al. ont constaté que 42,31 patients atteints de T1T étaient asymptomatiques (Comparaison des caractéristiques cliniques des patients atteints de coronavirus asymptomatique et symptomatique 2019 à WuhanChine. Ouverture du réseau JAMA 27 mai 2020).

Dans une autre étude sur un bateau de croisière partant d'Ushuaia, en Argentine, à la mi-mars 2020, et infecté par le COVID-19, les auteurs ont constaté que 84% des patients positifs au COVID-19 étaient asymptomatiques (Ing A.J., et al., "COVID-19 : sur les traces d'Ernest Shackleton“, Le thorax, 27 mai 2020).

Les pourcentages sont si élevés qu'il est crucial d'examiner ces cas. Ce qui peut être une bonne nouvelle en termes de santé et de gravité de la maladie - le nombre de patients asymptomatiques - peut, au contraire, être une mauvaise nouvelle en termes de contrôle de la contagion.

Dynamique de la contagion asymptomatique

Yang et ses collaborateurs (Ibid.) ont constaté que la durée médiane de l'excrétion virale était de 8 jours pour les patients asymptomatiques, avec une fourchette possible de 3 à 12 jours, contre 19 jours, avec une fourchette possible de 16 à 24 jours pour les patients symptomatiques.

Une autre étude chinoise du 7 mai 2020 sur quelques cas (31 patients initialement asymptomatiques, dont 9 sont restés asymptomatiques) a montré que la durée de l'excrétion virale des patients asymptomatiques était comprise entre 5 et 14 jours, et similaire à la durée de l'excrétion virale des patients symptomatiques - entre 5 et 16 jours (Zhou R, et al., ibid.). La bonne nouvelle est que la charge virale des patients asymptomatiques dans cette étude n'était pas aussi élevée que celle des patients symptomatiques (Ibid.). Zhou et al. suggèrent donc "la possibilité d'une transmission pendant leur période asymptomatique" tout en appelant à des recherches plus approfondies.

L'étude a également souligné que la charge virale a atteint son maximum plus tôt chez les patients asymptomatiques (comme sélectionné dans l'étude - Zhou et al., Ibid.).

Cependant, comme nous ne savons pas quand l'infection a eu lieu pour chaque patient (nous ne connaissons que la date à laquelle ils ont été testés positifs au COVID-19 et hospitalisés), il est difficile d'en déduire quoi que ce soit de certain en termes de moment exact du pic de charge virale ou même de durée maximale de l'excrétion virale (Zhou et al., Ibid.). Nous n'avons également aucune idée de la période d'incubation, car celle-ci est calculée en fonction des symptômes.

Même si le potentiel de contagion des personnes asymptomatiques peut être plus faible, nous devons néanmoins en tenir compte dans notre objectif. Quant à la durée de l'excrétion virale à prendre en compte, les études disponibles concernant encore un petit nombre de patients, par prudence et compte tenu des risques, il semble préférable de considérer la durée la plus longue possible, soit 14 jours.

Comme pour les infections présymptomatiques, la seule façon d'arrêter la contagion propagée par les patients asymptomatiques est d'abord de les identifier par des tests et ensuite de les isoler. La durée de l'isolement doit être, idéalement, la durée totale de la période pendant laquelle ils pourraient éventuellement transmettre le virus, c'est-à-dire la durée de l'excrétion virale. Nous sommes toutefois confrontés à un problème, comme l'a montré l'étude de Zhou et al. Une fois que nous avons identifié une personne infectée qui ne présente aucun symptôme, nous n'avons aucun moyen de savoir quand cette personne a été infectée, ni si elle est pré-symptomatique ou asymptomatique.

Si nous imaginons qu'il a été infecté le jour de la détection (dans le cas d'une incubation la plus courte possible), il peut commencer à développer des symptômes deux à trois jours plus tard. Il s'agit donc d'un cas pré-symptomatique. La période d'isolement doit être la période d'isolement classique d'un patient symptomatique atteint de COVID-19, à partir de l'apparition des symptômes (et NON à partir du jour de la détection), comme détaillé ci-dessous.

Si nous ne développons pas de symptômes, il s'agit alors d'un cas asymptomatique, et le patient doit être maintenu en isolement pendant la durée d'excrétion virale la plus longue possible, soit 14 jours. Logiquement, si la durée identifiée par la recherche est correcte, alors le patient devrait cesser d'être infectieux avant la fin des 14 jours. Idéalement, des tests devront être effectués à nouveau pendant cette période et, là encore, idéalement, la personne ne sera pas libérée de la quarantaine avant 14 jours et avant d'avoir obtenu un résultat négatif aux tests (y compris un système permettant de tenir compte des faux négatifs).

Contagion légèrement symptomatique

Ensuite, nous avons des personnes qui sont contagieuses et qui ne présentent que des symptômes très légers. Notamment au début de l'épidémie, lorsque celle-ci n'est pas encore connue, ces personnes ne resteront pas chez elles à cause de ces symptômes bénins, ce qui permettra également au virus de se propager.

Plus tard, une fois l'épidémie et les risques en termes de contagion connus, les contraintes économiques, la concurrence pour l'emploi et la carrière, ainsi que l'absence de soutien dans la vie quotidienne sont également susceptibles de favoriser un comportement où les cas légèrement symptomatiques peuvent être contraints ou fortement incités à surmonter des symptômes légers et à poursuivre comme d'habitude. L'incivilité et la malveillance peuvent aussi éventuellement devenir des facteurs de propagation consciente et volontaire de la maladie.

Combien de patients symptomatiques COVID-19 développent des symptômes légers

Selon l'OMS, 40% des patients symptomatiques COVID-19 développent une forme légère de la maladie. Nous ne savons pas s'ils incluent les personnes asymptomatiques dans cette estimation.

Comme précédemment, nous devons connaître la durée de l'excrétion virale ainsi que, idéalement, la cinétique de la charge virale.

Dynamique de la contagion légèrement symptomatique

Selon He et al. (Dynamique temporelle dans l'excrétion virale et la transmissibilité de COVID-19(15 avril 2020), la charge virale des patients était la plus élevée au plus près de l'apparition des symptômes et a diminué jusqu'à 21 jours après l'apparition des symptômes, sans différence en fonction de la gravité de la maladie.

Cette durée est plus longue que la durée estimée de l'excrétion virale trouvée par Zhou R, et al. qui était de 5 à 16 jours.

Entre-temps, dans une autre petite étude portant sur 16 patients chinois présentant des symptômes légers, les scientifiques ont constaté que "la durée moyenne des symptômes était estimée à 8 jours (écart interquartile, 6,25-11,5). Plus important encore, la moitié (8 sur 16) des patients sont restés positifs au virus (un marqueur de substitution de l'excrétion) même après la disparition des symptômes (médiane, 2,5 jours ; fourchette, 1-8 jours) (Chang et al., " ...Cinétique temporelle de la clairance virale et de la résolution des symptômes dans les nouvelles infections à coronavirus“, Am J Resp Crit Care Med 1er mai 2020). Ainsi, au pire, les patients présentant des symptômes légers pourraient rester contagieux pendant 11,5 jours plus 8 jours, soit 19,5 jours.

Le pic d'infectiosité est atteint avant le 5e jour après l'apparition des symptômes, puis diminue au cours de la première semaine pour les patients atteints d'une maladie bénigne (Wölfel, R. et al., “Évaluation virologique des patients hospitalisés avec COVID-2019“, Nature,1er avril 2020). En cas d'infection pulmonaire, le pic est atteint vers 10 à 11 jours.

En outre, Wölfel, R. et al soulignent un point très important : les gens peuvent à la fois développer des anticorps et rester infectieux :

"La séroconversion s'est produite après 7 jours chez 50% de patients (et au 14e jour chez tous les patients), mais n'a pas été suivie d'une baisse rapide de la charge virale". 

Wölfel, R. et al., “Évaluation virologique des patients hospitalisés avec COVID-2019“, Nature,1er avril 2020

Ainsi, l'idée d'utiliser les tests sérologiques au hasard et de laisser croire aux gens que le fait d'avoir développé des anticorps - testés positifs par des tests sérologiques - pourrait les rendre sûrs pour les autres est fausse, donc extrêmement dangereuse et entraînera une contagion supplémentaire.

Pour sa part, l'OMS souligne que "des informations limitées publiées et prépubliées fournissent des estimations sur l'excrétion virale allant jusqu'à 9 jours pour les patients légers et jusqu'à 20 jours pour les patients hospitalisés" (Orientation provisoire 27 mai 2020, p.11). Elle ne correspond donc pas à ce que He et al. et Chang et al. ont trouvé.

Pour des raisons de sécurité, et dans l'attente de recherches plus approfondies, il faut envisager la période de danger la plus longue, c'est-à-dire 21 jours, avec des mesures éventuellement plus légères mais sûres pour les 5 derniers jours (21 jours moins 16 jours).

Cela signifie que les personnes infectées présentant des symptômes légers peuvent potentiellement rester contagieuses jusqu'à 21 jours après l'apparition des symptômes, plus les 3 jours maximum de contagion pré-symptomatique. Si l'on prend l'étude de Chang et al., la période dangereuse est de 19,5 jours plus 3 jours. Si ces personnes poursuivent leur vie, alors en 22,5 à 24 jours, elles ont le temps d'infecter un grand nombre d'autres personnes, en fonction de leur mode de vie.

Comme pour les autres cas, il est impératif que ces patients soient isolés. Ici, le principal obstacle à surmonter n'est peut-être pas de ne pas connaître la maladie comme dans le cas d'une contagion asymptomatique et présymptomatique, mais d'autres facteurs externes à la maladie elle-même, de nature économique ou culturelle. Bien entendu, ces facteurs seront également actifs pour d'autres cas, mais ils sont probablement les plus importants à prendre en compte et à surmonter.

Cas modérés, graves et critiques et contagion après résolution des symptômes

Contagion par une maladie modérée

Lorsque des personnes développent des symptômes modérés, c'est-à-dire une pneumonie (401 cas de TTP1T) (Rapport intérimaire de l'OMS du 27 mai 2020, p. 13), même si elles ne sont pas hospitalisées, leur état les oblige à rester chez elles. Le potentiel de contagion est limité à la famille et aux soins de santé personnels du patient.

Tant que la maladie est inconnue, la contagion peut se propager facilement. Une fois que la maladie et son infectiosité sont connues, comme après une première vague, les risques de contagion devraient être minimes.

Il peut néanmoins être nécessaire de vérifier la manière dont ces patients sont traités, compte tenu notamment de facteurs culturels et économiques. La durée maximale d'excrétion virale de 21 jours après l'apparition des symptômes devra être appliquée (He et al., Ibid.).

L'OMS suggère que l'isolement et les mesures s'arrêtent 10 jours après l'apparition des symptômes "plus au moins 3 jours sans symptômes (sans fièvre et sans symptômes respiratoires)". (Ibid, p. 11).

Maladie grave et critique

Enfin, lorsque des personnes développent une forme grave de maladie, elles sont hospitalisées. Elles sont alors retirées du cours normal de la vie. Au début d'une épidémie, si un moyen spécial de les séparer des autres patients n'est pas mis en œuvre, ce qui peut ne pas être le cas puisque la maladie n'est pas identifiée, ou si jamais le système de santé s'effondre, ils peuvent alors contaminer les autres patients et le personnel médical. Ce risque devrait disparaître ou être extrêmement réduit une fois que la maladie est connue.

Ensuite, une fois que les patients gravement malades sont libérés après leur rétablissement, s'ils sont encore contagieux, ils contamineront à nouveau leur entourage. Comme ils peuvent être convalescents, la contamination peut être moins intense.

Dans le cas du SRAS-CoV-2, il semble que l'excrétion virale dure 20-0 jours (IQR 17-0-24-0) à partir du début de la maladie pour les patients en convalescence gravement malades, et dure jusqu'à la mort (Huang C. et al., "Caractéristiques cliniques des patients infectés par le nouveau coronavirus 2019 à Wuhan, en Chine“, The LancetVol 395, 28 mars 2020 : 1058).

Cependant, les patients peuvent continuer à excréter le virus longtemps après leur sortie de l'hôpital. L'OMS souligne que "la plus longue durée observée de détection de l'ARN viral chez les survivants était de 37 jours", en se basant sur Huang et al (Ibid.) et Zhou F. et al ("Evolution clinique et facteurs de risque de mortalité des adultes hospitalisés pour COVID-19 à Wuhan, Chine : une étude de cohorte rétrospective", Lancet, 2020).

Par ailleurs, le pouvoir infectieux des matériaux avec lesquels les patients contagieux ont été en contact joue également un rôle, y compris les éléments naturels, tels que les plantes, l'eau, la roche, le sable. Et ici, nos connaissances sont encore plus incertaines. Nous compensons donc l'incertitude en créant des barrières entre les êtres humains et les surfaces où le virus pourrait se trouver. Cela permet également de surmonter l'incertitude... mieux vaut prévenir que guérir.

Mesures anti-contagion et détection des futures vagues

Ici, en examinant la dynamique de la contagion et en prenant un à un les différents cas par lesquels l'infection peut se produire, nous avons mis en évidence ce qui pourrait ou devrait idéalement être fait pour arrêter la contagion, selon les recherches et les connaissances identifiées jusqu'au 2 juin 2020.

Évaluer les mesures et la politique de lutte contre la contagion COVID-19

Plus les mesures mises en place pour arrêter la contagion sont éloignées de l'idéal, plus la contagion peut passer inaperçue.

Nous résumons ces mesures idéales dans le tableau ci-dessous :

	Connaissances acquises		Mesure idéale		Principaux défis
Transmission	Transmission par les gouttelettes respiratoires		Masques faciaux et hygiène, distanciation sociale.		Facteurs culturels et normatifs, éducation, facteurs économiques (coût et disponibilité de masques efficaces)
	Transmission par aérosols		Masques faciaux et hygiène, distanciation sociale.	Nettoyage et adaptation de toutes les installations de climatisation et de ventilation
	Transmission par les surfaces	Non inclus dans l'article
Incubation			Quarantaine / isolement pendant 0 à 28 jours		Refus d'être mis en quarantaine aussi longtemps - coût (mais inférieur à celui d'un verrouillage du pays)
Contagion pré-symptomatique		Contagieux jusqu'à 3 jours avant l'apparition des symptômes	Recherche et analyse des cas		Les critères d'identification de la contagion doivent être l'infection, et non les symptômes
Contagion pré-symptomatique et incubation précoce	L'infection et l'infectiosité se déroulent de manière quasi simulée	Contagieux quasi instantanément (en quelques heures ?)	Masques faciaux et hygiène		Quasi-instantanéité de l'excrétion virale ( ? recherches spécifiques supplémentaires nécessaires)	Impossible à détecter et à isoler à temps
Cas asymptomatiques	Infection jusqu'à 27 jours avant le début de l'excrétion virale		Isolation/quarantaine jusqu'à 14 jours après un test positif		Identification de l'infection - facteurs socio-économiques et culturels mettant fin à l'isolement et favorisant la dissimulation des contacts	S'assurer que la période est correcte, manque d'études.
Contagion légèrement symptomatique	Infection jusqu'à 27 jours avant l'apparition des symptômes	Contagieux jusqu'à 3 jours avant l'apparition des symptômes	Isolation/quarantaine jusqu'à 21 jours après l'apparition des symptômes (quelle que soit la résolution des symptômes)	Mesures d'allègement possibles pour les 5 derniers jours (pour tenir compte de l'incertitude et des différences entre les études)	Identification de l'apparition des symptômes, des facteurs socio-économiques et culturels mettant fin à l'isolement et favorisant la dissimulation des symptômes	Identification de l'infection
Contagion modérée de la maladie	Infection jusqu'à 27 jours avant l'apparition des symptômes	Contagieux jusqu'à 3 jours avant l'apparition des symptômes	Isolation/quarantaine jusqu'à 21 jours après l'apparition des symptômes (quelle que soit la résolution des symptômes)	Les personnes les plus menacées sont la famille et la santé - les soins personnels au patient	Une étude plus approfondie est nécessaire
Contagion de maladies graves	Infection jusqu'à 27 jours avant l'apparition des symptômes	Contagieux jusqu'à 3 jours avant l'apparition des symptômes	Soins hospitaliers - contagion au sein de l'hôpital - considérés comme bien traités une fois la maladie connue	Pour les patients en phase de post-rétablissement, jusqu'à 24 jours après l'apparition des symptômes ? Jusqu'à ce que le test soit négatif plus 3 jours ?	Ne correspond pas à la durée de l'hospitalisation - des recherches supplémentaires sont nécessaires
Contagion des maladies circulaires	Infection jusqu'à 27 jours avant l'apparition des symptômes	Contagieux jusqu'à 3 jours avant l'apparition des symptômes	Soins hospitaliers - contagion au sein de l'hôpital - considérés comme bien traités une fois la maladie connue	Pour les patients en phase de post-rétablissement, jusqu'à 24 jours après l'apparition des symptômes ? Jusqu'à ce que le test soit négatif plus 3 jours ?	Ne correspond pas à la durée de l'hospitalisation - des recherches supplémentaires sont nécessaires
Décès			Mesures spéciales jusqu'à l'inhumation		Facteurs culturels et économiques
Tous les cas			Doit être testé négatif au moins une fois (ou plus) avant d'être libéré.	Les membres de la famille et toutes les personnes en contact régulier avec des personnes malades doivent être testés régulièrement pendant leur éventuelle période d'incubation et appliquer des mesures d'hygiène strictes ainsi qu'un masque facial et un équipement de protection ?	Facteurs culturels et normatifs, éducation, facteurs économiques, (coût et disponibilité de masques efficaces)

L'évaluation par rapport aux mesures idéales doit être faite au niveau du pays, de la région ou de l'acteur non étatique en raison de l'ensemble des mesures décidées au niveau mondial. Nous devons également examiner dans quelle mesure ces mesures sont mises en œuvre, ce qui peut varier selon les cas. Il faudrait aussi ajouter la contagion par des matériaux que nous n'avons pas détaillés ici et ne pas oublier l'importance critique de la ventilation et du nettoyage de la climatisation.

Avec le temps, plus les cas contagieux passent inaperçus, plus la quantité de personnes infectées risque d'augmenter. En effet, jour après jour, chaque cas manqué risque d'infecter d'autres personnes. À mesure que les cas manqués s'accumulent et en infectent d'autres, à un moment donné, même les tests - sans parler de la recherche des cas - peuvent devenir difficiles. Le nombre de cas sera si important que nous verrons la deuxième vague émerger.

Compte tenu de la proportion de la gravité de la maladie, plus le nombre de personnes infectées est élevé, plus nous risquons de nous retrouver dans le cas d'une contagion incontrôlable avec une deuxième vague de plus en plus intense.

À ce stade, nous devons introduire d'autres caractéristiques spécifiques à chaque pays. En effet, nous devons considérer non seulement le système de santé mais aussi la démographie spécifique d'une zone, car la gravité de la maladie, donc l'hospitalisation, dépend d'autres pathologies et de l'âge (Robert Verity, et al., "Estimations de la gravité des maladies à coronavirus en 2019 : une analyse basée sur un modèle“, The Lancet Infectious Diseases23 mars 2020). En outre, la gravité de la maladie et l'hospitalisation peuvent également dépendre des pays et les études cliniques nationales peuvent donc être mieux adaptées.

Le cas de la quarantaine pour les arrivées sur un territoire

Considérant l'importance des voyages pour la propagation de la pandémie, comme souligné dans "L'origine cachée du COVID-19 et la deuxième vague" (Hélène Lavoix, The Red (Team) Analysis Society, 25 mai 2020), nous examinons ici plus en détail la quarantaine qui devrait être mise en place à l'arrivée dans un pays.

Si une quarantaine doit être mise en place pour isoler une personne potentiellement infectieuse, cette quarantaine doit durer 28 jours comme indiqué ci-dessus. Une telle quarantaine sera très probablement trop longue, mais elle couvrira la plus longue période d'incubation possible. Elle supposera qu'une personne a été infectée le jour du début de la quarantaine, et prévoira la plus longue période d'incubation possible.

Si, par exemple, la personne avait été infectée sans le savoir 5 jours avant le début de la quarantaine, la quarantaine pourrait idéalement être réduite à 23 jours (28-5 jours). Mais nous n'avons aucun moyen de savoir quand l'infection a eu lieu. En raison de cette incapacité à savoir exactement quand une personne est infectée, les personnes ne peuvent pas être libérées avant ces 28 jours. Même dans ce cas, il semblerait que nous ne couvrions pas 100% d'infections.

Ainsi, si nous comparons les politiques de quarantaine à ce point de référence, nous pouvons évaluer le potentiel d'une deuxième vague. La norme habituelle de 14 jours nous indique qu'il nous manque 101 cas sur 10 000, comme l'ont souligné Lauer et al. Cependant, il est difficile d'estimer le nombre de personnes concernées de manière quantitative.

Il est certain que lorsque le nombre de cas infectés a été réduit grâce au verrouillage, comme dans de nombreux endroits, les quarantaines peuvent alors apparaître comme une pratique déloyale. Cependant, si le virus ne change pas, il n'y a malheureusement pas d'autre moyen, tant que nous n'avons ni vaccination ni certains traitements.

Par exemple, le 31 mai 2020, un cas asymptomatique a été identifié en Chine, qui était arrivé sur un vol affrété de l'Allemagne vers la Chine, pour tenter de relancer les affaires (Stella Qiu, Ryan Woo, "La Chine annonce 2 nouveaux cas de coronavirus, un cas asymptomatique sur la charte allemande“, Reuters31 mai 2020). Cela montre que même dans un pays dont on dit qu'il a maîtrisé son épidémie comme l'Allemagne, le virus circule. Si la Chine n'avait pas testé les hommes d'affaires à leur arrivée et s'il n'y avait pas eu de quarantaine, le porteur asymptomatique aurait été libre de se déplacer et d'infecter des personnes pendant 14 jours en Chine (la durée de l'excrétion virale pour un cas asymptomatique). Si un voyageur était asymptomatique, cela signifie qu'il a été infecté et qu'il a expulsé le virus pendant le vol. Ainsi, tous les autres passagers peuvent également être en incubation. Ils doivent donc tous être mis en quarantaine. Le risque de ne pas le faire est trop important. En fait, tous les passagers pourraient également avoir été infectés avant l'embarquement.

Comme le montre le cas symptomatique allemand arrivant en Chine et la quarantaine généralisée de 14 jours trop courte, nous laissons, globalement, les cas glisser et se déplacer à travers les pays et les continents. Ainsi, les mesures de distanciation sociale, les diverses mesures d'hygiène et les masques faciaux deviennent ici encore plus importants pour essayer de s'assurer que ces cas manqués infecteront le moins de personnes possible.

En ce qui concerne ces mesures individuelles, il faut noter que la charge incombe à chaque citoyen. D'une certaine manière, cela peut être considéré comme un test de la véritable capacité démocratique d'une société. En attendant, les valeurs culturelles seront importantes. Par exemple, le mépris évident dont font preuve de nombreuses populations européennes, notamment dans les capitales, ainsi que de nombreux Américains, pour les masques faciaux et les mesures de distanciation sociale n'augure rien de bon pour la capacité à atténuer une deuxième vague.

Toutefois, d'autres facteurs, tels que la densité de population, la légitimité, les contraintes économiques et l'inégalité, seront également essentiels pour évaluer dans quelle mesure les citoyens respecteront les mesures.

Pour conclure, une fois qu'une évaluation détaillée de chaque mesure anti-COVID-19 aura été faite pour chaque pays, nous aurons une évaluation plus précise de la possibilité d'une deuxième vague dans ce pays. En utilisant ensuite chaque écart par rapport à l'idéal, et la caractérisation de cet écart, nous serons en mesure de créer un système d'indicateurs qui pourront avertir du hasard d'une deuxième vague. Il est intéressant de noter que ce système d'alerte peut aider à orienter les politiques et donc à empêcher l'apparition même d'une deuxième vague.

Un système similaire peut être créé pour chaque acteur non étatique. Il permettra d'évaluer le potentiel de cet acteur en tant que futur groupe et vecteur de la maladie.

Il reste maintenant une question cruciale : que se passera-t-il si le SRAS-CoV-2 et sa maladie, le COVID-19, changent ? C'est ce que nous verrons ensuite.

Références bibliographiques détaillées

Chang D, Mo G, Yuan X et al.Cinétique temporelle de la clairance virale et de la résolution des symptômes dans les nouvelles infections à coronavirus“, Am J Resp Crit Care Med 2020. doi: 10.1164/rccm.202003-0524LE

Mâchez, Suok Kai. “SRAS : comment une épidémie mondiale a été stoppée.” Bulletin de l'Organisation mondiale de la santé vol. 85,4 (2007) : 324. doi:10.2471/BLT.07.032763.

Chu, Derek K, Elie A Akl, Stephanie Duda, Karla Solo, Sally Yaacoub, Holger J Schünemann, au nom de l'examen systématique d'urgence COVID-19
Les auteurs de l'étude SURGE (Group Effort), "Distances physiques, masques faciaux et protection des yeux pour prévenir la transmission de personne à personne du SRAS-CoV-2 et COVID-19 : une revue systématique et une méta-analyse“, The Lancet1er juin 2020, DOI :https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31142-9.

Gandhi, Monica, M.D., M.P.H., Deborah S. Yokoe, M.D., M.P.H., et Diane V. Havlir, M.D., "La transmission asymptomatique, le talon d'Achille des stratégies actuelles de contrôle de Covid-19“, The New England Journal of Medicine24 avril 2020, DOI : 10.1056/NEJMe2009758.

He, X., Lau, E.H.Y., Wu, P. et al. “Dynamique temporelle dans l'excrétion virale et la transmissibilité de COVID-19“. Nat Med 26, 672-675 (2020). https://doi.org/10.1038/s41591-020-0869-5

Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X,
Cheng Z, Yu T, Xia J, Wei Y, Wu W, Xie X, Yin W, Li H, Liu M, Xiao Y, Gao
H, Guo L, Xie J, Wang G, Jiang R, Gao Z, Jin Q, Wang J, Cao B., "Clinique
caractéristiques des patients infectés par le nouveau coronavirus 2019 à Wuhan, en Chine“,
Lancet 2020; 395 (10223): 497-506.

Ing A.J., Cocks C, Green J. P., "COVID-19 : sur les traces d'Ernest Shackleton“, Le thorax, Première publication en ligne : 27 mai 2020. doi : 10.1136/thoraxjnl-2020-215091

Jewell NP, Lewnard JA, Jewell BL. "Attention garantie : Utilisation du modèle de mesure et d'évaluation de l'Institut de métrologie sanitaire pour la prévision du déroulement de la pandémie COVID-19". Ann Intern Med. 2020 ; [Epub avant impression 14 avril 2020]. doi : https://doi.org/10.7326/M20-1565

Kissler, Stephen M. Christine Tedijanto, Edward Goldstein, Yonatan H. Grad, Marc Lipsitch, "Projection de la dynamique de transmission du SRAS-CoV-2 pendant la période postpandémique", Science, 14 avril 2020 DOI : 10.1126/science.abb5793.

Korber, B, WM Fischer, S Gnanakaran, H Yoon, J Theiler, W Abfalterer, B Foley, EE Giorgi, T Bhattacharya, MD Parker, DG Partridge, CM Evans, TI de Silva, au nom du groupe de génomique COVID-19 de Sheffield, CC LaBranche, DC Montefiori, "Spike mutation pipeline reveals the emergence of a more transmissible form of SARS-CoV-2"bioRxiv 2020.04.29.069054 ; doi : https://doi.org/10.1101/2020.04.29.069054.

Lauer, Stephen A., MS, PhD ; Kyra H. Grantz, BA ; Qifang Bi, MHS ; Forrest K. Jones, MPH ; Qulu Zheng, MHS ; Hannah R. Meredith, PhD ; Andrew S. Azman, PhD ; Nicholas G. Reich, PhD ; et Justin Lessler, PhD ".La période d'incubation de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) à partir des cas confirmés publiquement déclarés : Estimation et application“, Annales de la médecine interne, Vol. 172 n° 9, 5 mai 2020, https://doi.org/10.7326/M20-0504.

Meher K Prakash, "L'estimation quantitative de l'infectiosité de COVID-19 en corrélation avec l'excrétion virale et la cultivabilité suggère des transmissions présymptomatiques de 68%", medRxiv 2020.05.07.20094789 ; doi : https://doi.org/10.1101/2020.05.07.20094789

Ruiyun Li, Sen Pei, Bin Chen, Yimeng Song, Tao Zhang, Wan Yang et Jeffrey Shaman, "Une infection substantielle non documentée facilite la diffusion rapide d'un nouveau coronavirus (SARS-CoV-2)“, Science, 01 mai 2020 : Vol. 368, numéro 6490, p. 489-493, DOI : 10.1126/science.abb3221

Verity, Robert, Lucy C Okell, Ilaria Dorigatti, Peter Winskill, Charles Whittaker*, Natsuko Imai, Gina Cuomo-Dannenburg, Hayley Thompson, Patrick G T Walker, Han Fu, Amy Dighe, Jamie T Griffin, Marc Baguelin, Sangeeta Bhatia, Adhiratha Boonyasiri, Anne Cori, Zulma Cucunubá, Rich FitzJohn, Katy Gaythorpe, Will Green, Arran Hamlet, Wes Hinsley, Daniel Laydon, Gemma Nedjati-Gilani, Steven Riley, Sabine van Elsland, Erik Volz, Haowei Wang, Yuanrong Wang, Xiaoyue Xi, Christl A Donnelly, Azra C Ghani, Neil M Ferguson, "Estimations de la gravité des maladies à coronavirus en 2019 : une analyse basée sur un modèle“, The Lancet Infectious Diseases23 mars 2020)

Wei-jie Guan, Ph.D., Zheng-yi Ni, M.D., Yu Hu, M.D., Wen-hua Liang, Ph.D., Chun-quan Ou, Ph.D., Jian-xing He, M.D., Lei Liu, M.D., Hong Shan, M.D., Chun-liang Lei, M.D., David S.C. Hui, M.D., Bin Du, M.D., Lan-juan Li, M.D., et autres, pour le groupe d'experts sur le traitement médical en Chine pour le Covid-19, "Caractéristiques cliniques de la maladie à coronavirus 2019 en Chine“, N Engl J Med28 février 2020 ; 382:1708-1720 DOI : 10.1056/NEJMoa2002032

Wölfel, R., Corman, V.M., Guggemos, W. et al., “Évaluation virologique des patients hospitalisés avec COVID-2019“, Nature, (2020), 1er avril 2020, https://doi.org/10.1038/s41586-020-2196-x

Yang R, Gui X, Xiong Y. Comparaison des caractéristiques cliniques des patients atteints de coronavirus asymptomatique et symptomatique 2019 à WuhanChine. JAMA Netw Open. 2020;3(5):e2010182. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.10182

Zhong et al.Caractéristiques cliniques de la nouvelle infection à coronavirus de 2019 en Chine", 6 février 2020, medRxiv 2020.02.06.20020974.

Zhou R, Li F, Chen F, Liu H, Zheng J, Lei C, Wu X, La dynamique virale dans
les patients asymptomatiques atteints de COVID-19, Journal international des maladies infectieuses (2020) 7 mai 2020, doi : https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.05.030

Zhou F., Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China : a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054-62. Epub 2020/03/15